Сегодня мы продолжим говорить о фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии).

Прекращение приступа фибрилляции предсердий.

Напоминаю о необходимости соблюдения правил назначения антикоагулянтов для профилактики инсультов. См. предыдущую рассылку.

Тактика купирования приступа зависит от двух факторов:

1. Длительность приступа до 7 дней или больше 7 дней.
2. Наличие заболевания сердца:

1. Сердечная недостаточность,
2. Ишемическая болезнь сердца (атеросклероз, стенокардия, инфаркт миокарда),
3. Артериальная гипертензия с гипертрофией миокарда левого желудочка.

Ряд препаратов, применяемых за рубежом, не разрешены к применению в России, т.к. не импортируются.
Наименования этих препаратов я не указываю.
Ниже мной перечислены препараты из руководства по лечению фибрилляции предсердий -
J Am Coll Cardiol 2001;38:1266i-1xx (США + Европа).
Указаны препараты с показаниями 1 и 2А класса, т.е. наиболее эффективные и изученные.

При длительности приступа фибрилляции предсердий менее 7 дней наиболее эффективны (перечислены в порядке значимости):

1. Пропафенон (ритмонорм и пропанорм),
2. Амиодарон (продается в аптеках под названиями кордарон, амиокордин),
3. Электрическая кардиоверсия (дефибрилляция).

Пропафенон является препаратом для купирования приступа по принципу «таблетка в кармане». Т.е. его нужно носить с собой и при возникновении приступа фибрилляции предсердий принимать максимально быстро внутрь 600 мг пропафенона (4 таблетки). Чем раньше от начала приступа будет принят пропафенон, тем больше шансов на восстановление нормального ритма, и тем реже будут развиваться приступы в дальнейшем.

Важно! Первый прием пропафенона с целью прекращения приступа фибрилляции предсердий должен проводиться под контролем врача, т.к. возможно снижение артериального давления. Пропафенон противопоказан при наличии заболеваний сердца, перечисленных выше.

При длительности приступа фибрилляции предсердий более 7 дней наиболее эффективны (перечислены в порядке значимости):

1. Электрическая кардиоверсия (дефибрилляция),
2. Амиодарон (продается в аптеках под названиями кордарон, амиокордин).

Т.о. выбор препарата / воздействия для прекращения приступа можно представить в таблице:

Профилактика приступов фибрилляции предсердий.

Основные усилия в профилактике последующих приступов фибрилляции предсердий следует направить на лечение основного (являющегося причиной) заболевания. Это могут быть:

1. Острые причины (в таких случаях, успешное лечение основного заболевания может устранить аритмию):

1. употребление алкоголя ("синдром праздничного сердца"),
2. операции,
3. удар электрического тока,
4. острый инфаркт миокарда,
5. перикардит,
6. миокардит,
7. легочная эмболия или другие легочные болезни,
8. ФП может провоцироваться другой наджелудочковой тахикардией (WPW-синдромом, или AV узловой реципрокной тахикардией). Лечение первичной аритмии уменьшает частоту рецидивов ФП.

2. Заболевания сердца:

1. Приобретенный порок сердца (поражение клапанов сердца),
2. Болезнь коронарных артерий (ИБС: атеросклероз, стенокардия, инфаркт),
3. Гипертензия, особенно с гипертрофией левого желудочка,
4. Гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия,
5. Врожденный порок сердца (в первую очередь - дефект межпредсердной перегородки у взрослых),
6. Заболевания синусового узла (синдром слабости синусового узла),
7. Предвозбуждение желудочков (WPW и синдром укороченного PQ) и наджелудочковая тахикардия,
8. Рестриктивные кардиомиопатии (амилоидоз, гемохроматоз и эндомиокардиальный фиброз),
9. Опухоли сердца,
10. Констриктивный перикардит,
11. Пролапс митрального клапана даже без митральной регургитации,
12. Легочное сердце,
13. Идиопатическая дилатация правого предсердия

3. Неврогенные причины:

1. Повышенная активность блуждающего нерва (вагуса). Признаки вагусной ФП: 1) распространенность приблизительно в 4 раза выше у мужчин, чем у женщин; 2) возраст начала - около 40 - 50 лет; 3) часто связана с одиночной ФП, т.е. без явной причины; 4) имеется небольшая тенденция прогрессировать в упорствующую ФП; 5) возникает ночью, во время отдыха, после еды или приема алкоголя; 6) предшествующая прогрессирующая брадикардия. Поскольку частота сокращения желудочков относительно невелика в течение приступа ФП, большинство пациентов жалуется на перебои в работе сердца, а не на одышку, недомогание или обмороки. Важно, что и бета-адреноблокаторы, и сердечные гликозиды могут увеличить частоту возникновения вагусной ФП.
2. Повышенная симпатическая активность. Возраст начала адренергической ФП у больных - обычно около 50 лет; как правило, заболевание сердца не выявляется. Адренергическая ФП имеет следующие особенности: 1) более низкая встречаемость, чем у вагусной ФП; 2) начало аритмии преимущественно в течение дневного времени; 3) провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным напряжением; 4) часто сопутствует полиурия (обильное мочеиспускание); 5) начало обычно связано со специфической частотой синусового ритма для данного пациента; 6) отсутствие различий у больных разных полов. В отличие от вагусной ФП, бета-блокаторы являются средством выбора для ФП адренергического типа.

4. Примерно в 25% случаев установить причину фибрилляции предсердий не удается.

Обращаю особое внимание на воздействие на 4 вида причин:

1. Алкоголизм. В России последних десятилетий идет эпидемия алкоголизма. Алкоголизм – социальная болезнь и ее излечение зависит от уровня жизни и благосостояния населения. Для фибрилляции предсердий в России алкоголизм – наиболее частая причина развития аритмии. Не следует проводить эксперименты с дозой – какая минимальная доза не будет провоцировать фибрилляцию предсердий. Следует полностью исключить употребление алкоголя, превышающее 30 мг (в пересчете на чистый этиловый спирт) в сутки. При необходимости проходить специализированное лечение алкоголизма.
2. Тиреотоксикоз. Всем больным с фибрилляцией предсердий, особенно:

1. при первом эпизоде ФП;
2. когда частота сокращений желудочков трудно контролируется;
3. когда ФП рецидивирует сразу после кардиоверсии;
   необходимо исследовать уровни гормонов ТТГ и Т4.
   При выявлении даже пограничных изменений (близкий к нижнему порогу уровень ТТГ) следует пройти лечение у эндокринолога.

3. Лечение заболевания сердца до назначения антиаритмической терапии. Лечение основного заболевания часто и приводит к длительной профилактике приступов. Большинство антиаритмиков (кроме бета-блокаторов) являются весьма токсичными химическими соединениями. При их назначении нужно взвешивать возможный риск и ожидаемую пользу.
4. Бради и тахи зависимая фибрилляция предсердий:

1. Брадизависимая. Когда приступ аритмии провоцируется предшествующим урежением пульса. Это так называемый синдром тахикардии-брадикардии (или тахи-бради). В таких ситуациях могут оказаться эффективными с точки зрения профилактики: имплантация электрокардиостимулятора, а при отсутствии показаний к его имплантации – дигидропиридиновые кальциевые блокаторы (амлодипин) и пролонгированные нитраты (кардикет, моно-мак, оликард и т.д.).
2. Тахизависимая. Когда приступ фибрилляции предсердий провоцируется другой тахикардией. При наличии синдрома WPW или другой реципрокной тахикардии следует помнить о том, что такие ситуации полностью излечимы чрессосудистой радиочастотной аблацией. Лечение первичной аритмии уменьшает частоту рецидивов ФП, причем чем раньше это сделано, тем лучше результаты.

Тактика при хронической фибрилляции предсердий.

Напоминаю о необходимости соблюдения правил назначения антикоагулянтов для профилактики инсультов. См. предыдущую рассылку.

При хронической фибрилляции предсердий антикоагулянты (варфарин) принимаются постоянно.

При хронической ФП часто требуется медикаментозный контроль частоты сокращений сердца (желудочков). Ритм считают контролируемым, когда частота сокращения желудочков (лучше по ЭКГ) находится в пределах 60-80 ударов в минуту в покое, и 90-115 при умеренной нагрузке.

Для урежения пульса применяют:

1. Бета-блокаторы (атенолол, метопролол). Эти препараты дозозависимы, т.е., уменьшая дозу, будет увеличиваться частота сокращений желудочков сердца, а, увеличивая – уменьшатся. Нужно подобрать оптимальную дозу.
2. Бета-блокаторы + дигоксин. Такая комбинация применяется при недостаточности действия одних бета-блокаторов.
3. Бета-блокаторы + амиодарон. Такая комбинация применяется при недостаточности действия других комбинаций.
4. Не дигидропиридиновые кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем). Их нельзя применять одновременно с бета-блокаторами.
5. Не дигидропиридиновые кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем) + дигоксин.

При неэффективности всех медикаментозных мероприятий и исключении тиреотоксикоза (включая скрытый) показана радиочастотная деструкция АВ соединения с имплантацией кардиостимулятора. Это делается для предотвращения развития тахиобусловленной недостаточности кровообращения и кардиомегалии (т.н. тахиобусловленной кардиомиопатии).

В следующий раз мы продолжим говорить о фибрилляции предсердий.

Дружественные ресурсы и рассылки:

Лишний вес - советы для тех, кто хочет похудеть.
Сайт о методах снижения избыточного веса. http://www.hudeemtut.h1.ru

Nedug.Ru - Медицинская информационная служба
www.nedug.ru

Медицинская кандидатская диссертация
http://www.disser.ru

Медицинская информационная сеть
http://medicinform.net/index.htm

Рассылка "Похудеть? Это просто!" Автор - Анатолий Ю. Тутриков
http://subscribe.ru/catalog/science.health.hudet

Рассылка: "Продлись, продлись, очарованье жизни.." (авторский взгляд
на проблемы долголетия) - http://subscribe.ru/catalog/science.health.ageing

С уважением и пожеланием крепкого здоровья Вам и Вашим близким,

А.И.

Предупреждение. Данная рассылка не заменяет очной консультации врача. Необходимо помнить, что применение рекомендаций для одного больного другим пациентом может быть не безопасно, т.к. каждый человек индивидуален.