Сегодня мы продолжим говорить о фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии).

Фибрилляция предсердий ОПАСНА своими осложнениями: инсультами и сердечной недостаточностью. О лечении сердечной недостаточности мы говорили в предыдущих рассылках. С общими положениями профилактики инсульта мы знакомились также ранее. Сегодня мы обсудим, что же надо делать, чтобы избежать инсульта именно при фибрилляции предсердий.

В начале нужно определить индивидуальный риск инсульта:

Определение риска инсульта при первичной * (если инсультов ранее не было) профилактике
(J Am Coll Cardiol 2001;38:1266i-1xx).

* Больные с фибрилляцией предсердий и тромбоэмболиями (инсультами) в анамнезе имеют высокий риск инсульта, и им показаны антикоагулянты для вторичной профилактики в каждом случае.
** Нет отличий пациентов высокого риска от среднего.
*** Дисфункция левого желудочка (ЛЖ) подразумевает аномалию подвижности стенок миокарда, выявленную при эхокардиографии, снижение фракции выброса или признаки сердечной недостаточности.

Цитата по: Pearce et al., Assessment of these schemes for stratifying stroke risk in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Am J Med 2000;109:45-51. : (1) Circulation 1997;96:2617-24. (2) Ann Intern Med 1996;124:970-9. (3) N Engl J Med 1993;328:148, N Engl J Med 1992;327:1406-12.

Шкала CHADS2  для определения риска инсульта при первичной и вторичной профилактике инсульта
(SWISS MED WKLY 2004;134:235–247)

Cardiac failure: 1 pt – наличие сердечной недостаточности – 1 балл,

Hypertension: 1 pt - наличие артериальной гипертензии – 1 балл,

Age >75 yrs 1 pt – возраст старше 75 лет – 1 балл,

Diabetes: 1 pt – наличие сахарного диабета – 1 балл,

Stroke / TIA: 2 pts – наличие инсультов / транзиторных ишемических атак (микроинсульт, динамическое нарушение мозгового кровообращения) – 2 балла.

Полученные баллы суммируются и получается число индивидуального риска.

Тактика выбора средства профилактики.

* Факторы риска тромбоэмболий: сердечная недостаточность, фракция выброса менее 35%, гипертензия в анамнезе.

По шкале CHADS2 :
0 баллов – медикаментозная профилактика не обязательна,
> 1 балла – или аспирин 300 мг/сут, или пероральные антикоагулянты (если не противопоказаны) с поддержанием МНО 2,0 – 3,0,
> 3 баллов – пероральные антикоагулянты (если не противопоказаны) с поддержанием МНО 2,0 – 3,0.

Наиболее изученный пероральный антикоагулянт – ВАРФАРИН. Его применение возможно ТОЛЬКО по назначению и под контролем врача. Во время его применения необходимо еженедельно контролировать МНО или протромбиновый индекс (показатели свертываемости крови).
Самостоятельный и бесконтрольный прием варфарина – ОПАСЕН!

Если (по приведенным выше таблицам) Вам показан прием варфарина (пероральный антикоагулянт) – обратитесь, пожалуйста, к Вашему кардиологу.

Длительность профилактики инсульта.

1. Если приступ аритмии длится / длился менее 48 часов, то польза от антикоагулянтной терапии не установлена, т.е. ее можно не проводить.

2. Если приступ фибрилляции предсердий длится более 48 часов, то:

2.1. При наличии пониженного давления и/или усиления отеков и одышки и/или возникновения загрудинных болей – начинают применение антикоагулянтов и проводят экстренное восстановление нормального ритма. После восстановления ритма продолжают применение варфарина в течение 4 недель.

2.2. При нормальной переносимости наличия фибрилляции предсердий:

          А. Взвесить отношение вред/польза необходимости восстановления ритма или сохранения фибрилляции предсердий в хроническом варианте. По данным недавно завершившихся исследований (PIAF, AFFIRM, RACE и STAF) доказано, что нет преимуществ в смертности и качестве жизни частого восстановления нормального (синусового) ритма и его удержания перед хронической (постоянной) формой фибрилляции предсердий.

          Б. При решении восстанавливать синусовый ритм, антикоагулянты (варфарин) применяются 3 недели ДО и 4 недели после процедуры восстановления ритма БЕЗ ПЕРЕРЫВА с поддержанием МНО 2,0 – 3,0 (протромбинового индекса 45 – 65%).

          В. При решении восстанавливать синусовый ритм, взамен 3 неделям применения антикоагулянтов ДО восстановления ритма, можно выполнить чреспищеводную эхокардиографию. Если во время ее не будет выявлено внутрисердечного тромба и/или феномена спонтанного эхоконтрастирования, то восстанавливать ритм можно сразу же. Если во время чреспищеводной эхокардиографии будет выявлен тромб и/или феномен спонтанного эхоконтрастирования, то ПЕРЕД восстановлением ритма требуются 3 недели применения варфарина. В последующем в обоих случаях необходимы 4 недели приема варфарина.

          Г. При решении оставить фибрилляцию предсердий в хронической форме – см. п. 3.

3. При хронической фибрилляции предсердий варфарин применяется постоянно (если нет противопоказаний).

В следующий раз мы продолжим разговор о фибрилляции предсердий.

Дружественные ресурсы и рассылки:

Лишний вес - советы для тех, кто хочет похудеть.
Сайт о методах снижения избыточного веса. http://www.hudeemtut.h1.ru

Nedug.Ru - Медицинская информационная служба
www.nedug.ru

Медицинская кандидатская диссертация
http://www.disser.ru

Медицинская информационная сеть
http://medicinform.net/index.htm

Рассылка "Похудеть? Это просто!" Автор - Анатолий Ю. Тутриков
http://subscribe.ru/catalog/science.health.hudet

Рассылка: "Продлись, продлись, очарованье жизни.." (авторский взгляд
на проблемы долголетия) - http://subscribe.ru/catalog/science.health.ageing

С уважением и пожеланием крепкого здоровья Вам и Вашим близким,

А.И.

Предупреждение. Данная рассылка не заменяет очной консультации врача. Необходимо помнить, что применение рекомендаций для одного больного другим пациентом может быть не безопасно, т.к. каждый человек индивидуален.